Međusobnu povezanost podražaja iz vanjskog i unutarnjeg okruženja zajedno s različitim fiziološkim refleksima naširoko su opisali mnogi fiziolozi.
Veliki ruski fiziolog, dr. Pavlov, opisao je mnoge primjere gdje su različiti podražaji uzrokovali mišićno-koštane ili visceralne reflekse. Neočekivano, dr. Pavlov je otkrio da su pektoralni (prsni) mišići psa postali vrlo slabi nakon što je želudac bio uklonjen.
Zapravo, pas je bio toliko slab da nije mogao pravilno stajati i mišićni refleks istezanja bio je jako pogođen. Također je proučavao refleksne aktivnosti i otkrio da je 99% aktivnosti CNS-a (središnjeg živčanog sustava) zapravo refleks.
Dr. G. Goodheart proveo je temeljita istraživanja povezanosti organa i emocija s mišićnim odgovorima i otkrio da bi slab mišić mogao biti pokazatelj maladaptacije različitih procesa u tijelu.
U maternici i kod novorođenčadi postoje različiti zaštitni primitivni refleksi i svaki od njih ima specifičan inhibicijski obrazac mišića.
Inhibicijski obrasci znače da će kao odgovor na određeni podražaj CNS automatski reagirati kontrakcijom ili opuštanjem određenih mišićnih skupina kako bi izvršio potrebnu akciju.
Kod odraslih će novi, zreli refleksi zamijeniti primitivne, ali mehanizam ostaje isti. Svaki živčani sustav pokušat će se povući iz opasnih, negativnih podražaja koristeći svoj motorni sustav.
To je ugrađeni refleks, normalan fiziološki odgovor. U slučaju disfunkcije, normalan odgovor može postati nenormalan i stvoriti uvjetni patološki refleks.
Neurološko mišićno testiranje (NMMT) ima neke razlike od klasičnog MMT-a (manualnog mišićnog testa) u smislu izvedbe testiranja, prikupljanja informacija i njegove interpretacije.
I klasični i NMMT temelje se na procjeni kvalitete miotatskog refleksa istezanja.
Klasični klinički neurološki testovi pasivno procjenjuju mišiće.
S MMT-om testiramo refleks istezanja mišića pod opterećenjem.
Mišićna vretena otkrivaju promjene u duljini mišića. Čim dođe do promjene duljine, ovi receptori će poslati signale u leđnu moždinu, uzrokujući refleksni odgovor alfa motornih neurona.
To zauzvrat stimulira ekstrafuzalna vlakna agonističkih mišića i interneurona koji inhibiraju antagonistički mišić.
Refleks istezanja može se regulirati na segmentalnoj razini kralježnice ili na višim razinama u mozgu.
Na aktivnost refleksa istezanja mogu utjecati različiti podražaji, unutarnji i vanjski:
Proprioceptivni podražaj – svaki podražaj iz lokomotornog sustava. Povišeni signali iz ligamenata inhibirat će povezane mišiće. Ovo je normalan zaštitni odgovor. Na primjer, istezanje bilo koje zglobne kapsule inhibirat će refleks istezanja na globalnoj razini (u cijelom tijelu).
Visceralni podražaj – u utrobi postoji mnogo receptora, a povišeni signali iz tih receptora inhibirat će ili pretjerano facilitirati povezane mišiće. Primjerice, svaka upala organa uzrokovat će refleksnu promjenu. To je zaštitni mehanizam za smanjenje mišićne aktivnosti u oštećenom području.
Osjetilni podražaj – osjetilni podražaj u jednom području (npr. iz ligamenta) mogao bi pokrenuti odgovor inhibicije refleksa istezanja u drugom području tijela. Primjer je reflektirana pojava boli.
Emocionalni poticaj – emocija je složena refleksivna reakcija, koja kombinira nesvjesne odgovore autonomnog živčanog sustava i svjesne kognitivne odgovore – ti podražaji također mijenjaju refleks istezanja. Najpoznatiji primjer za to je odgovor borba ili bijeg.
Podražaj iz posebnih osjetila – okusni, mirisni, vizualni, slušni i vestibularni.
Bilo koji drugi vanjski podražaj – tlak, dodir, vibracije itd.
Postoje dvije vrste odgovora – fiziološki, koji uključuje normalnu promjenu refleksa, i patološki, što je odgovor koji je stvorio CNS koji uključuje dodatne kompenzacijske mehanizme tijela.
U smislu inženjerskih principa, luk refleksa istezanja je negativna povratna petlja koja se koristi za održavanje duljine mišića na željenoj vrijednosti. Odgovarajuća duljina mišića određena je aktivnošću silaznih putova koji utječu na bazen motornih neurona. Mišićna vretena detektiraju odstupanja od željene duljine, budući da povećanja ili smanjenja u istezanju intrafuzalnih vlakana mijenjaju razinu aktivnosti u osjetilnim vlaknima koja inerviraju vretena. Te promjene dovode do prilagodbi aktivnosti α motoričkih neurona, vraćajući mišić na željenu duljinu kontrakcijom istegnutog mišića i opuštanjem suprotne mišićne skupine, te vraćanjem razine aktivnosti vretena na prethodnu razinu.
Manji γ motorni neuroni kontroliraju funkcionalne karakteristike mišićnih vretena modulirajući njihovu razinu podražljivosti. Kao što je već opisano, kada se mišić rastegne, vreteno se također rasteže i povećava se brzina ispaljivanja impulsa u aferentnim vlaknima.
Međutim, kada se mišić skrati, vreteno se oslobađa napetosti, odnosno “rasterećuje”, i očekivano je da će senzorni aksoni koji inerviraju vreteno utihnuti tijekom kontrakcije.
No oni ostaju aktivni. γ motorički neuroni završavaju na kontraktilnim polovima intrafuzalnih vlakana, i aktivacija tih neurona uzrokuje kontrakciju intrafuzalnih vlakana – održavajući tako napetost na sredini (ili ekvatorijalnoj regiji) intrafuzalnih vlakana gdje završavaju osjetilni aksoni.
Dakle, koaktivacija α i γ motoričkih neurona omogućuje funkcioniranje vretena (npr. slanje informacija centralno) u svim mišićnim duljinama tijekom pokreta i posturalnih prilagodbi (ncbi.nlm.nih.gov).
Ta se načela koriste za procjenu kvalitete refleksa.
Refleks koji radi optimalno u mogućnosti je oduprijeti se opterećenju više od 5-10 kontrakcija. Drugim riječima, jedna zdrava osoba lako bi mogla izvesti 5 sklekova, a refleks istezanja mišića brahijalisa (mišić nadlaktice) neće biti iscrpljen ili inhibiran.
Naravno, normalan odgovor bilo kojeg mišića pokazao bi se kao funkcionalna slabost nakon mnogih ponavljanja – to je normalan fiziološki odgovor. Funkcionalnu patologiju treba uzeti u obzir ako mišić ne može izvesti više od jedne kontrakcije održavajući normalnu refleksnu aktivnost.
Normalna mišićna funkcija predstavlja sposobnost obavljanja optimalne funkcije mišića kao agonista, antagonista, neutralizatora ili fiksatora. To bi trebao biti dio strogo definiranog slijeda za svaki pokret. Mišići bi se trebali uključiti i isključiti preciznim redoslijedom kako bi ostali funkcionalna skupina.
Oni bi također trebali imati sposobnost inhibiranja prilikom određenih neuroloških izazova, primjerice kada je osoba izložena paralelnim linijama.
Da bi se ilustriralo gore navedeno načelo, abdukcija ruke uključivala bi slijed koji počinje sa supraspinatusom, a zatim napreduje redom do srednjeg deltoida, gornjeg trapeziusa, bicepsa itd. Ako supraspinatus ima hiporeflex (inhibirani refleks), on neće pokrenuti pokret i bit će kompenziran njegovim sinergistom. To bi rezultiralo sinergističkom dominacijom, što znači da bi drugi mišić preuzeo ulogu za inhibirani. Sam sinergist postao bi pretjerano facilitiran što bi u konačnici moglo uzrokovati hipoksiju, spazam(grč) i bol.
Kao što je već spomenuto, eksteroceptivni i interoceptivni podražaji, kao i oni iz specijalnih osjetila, te emocionalnog i kognitivnog unosa moglu utjecati na refleks istezanja. Bilo koja vrsta podražaja koja prelazi prag podražljivosti može uzrokovati refleksni mišićni odgovor.
U zdravom živčanom sustavu svaki se podražaj otkriva, identificira, rješava i otpušta – što znači da CNS ima mogućnost upravljati podražajem i kontrolirati njegovu električnu ekscitaciju.
U slučaju bilo kakve nepravilnosti, refleks može biti pretjerano inhibiran ili pretjerano facilitiran, što pretpostavlja da je poticaj premašio kompenzacijski kapacitet CNS-a i regrutira uključivanje dodatnih kompenzacijskih mehanizama.
To znači da prilagodba nije optimalna i u kasnijim fazama moguće je osjetiti različite simptome boli kada je kompenzacijski kapacitet iscrpljen.
Što je kompenzacijski kapacitet?
CNS kompenzira na različitim razinama, koristeći sve tjelesne sustave – proprioceptivne sustave, vizualne, slušne, vestibularne, visceralne, endokrine i emocionalne resurse. U PDTR-u možemo točno dijagnosticirati koji je dominantni podražaj, sustave uključene u disfunkciju i razine kompenzacijskih obrazaca. Kompenzacija je obično strukturirana u određenoj hijerarhiji i može utjecati na više sustava.
U neurološkom mišićnom testiranju učimo razlikovati normalan odgovor od patološkog. Postoji mnogo poteškoća (izazova) za pravilan NMMT (pogledajte videozapis na video.pdtr-global.com).
Mehanizam MMT-a
Koristimo izometrijsku kontrakciju mišića i testiramo ga pod opterećenjem. Prema dr. N. Bershteinu postoje dvije faze izometrijske kontrakcije.
Fazička kontrakcija
- Regulirana strukturama korteksa (svjesno)
- Odgovara prvo na aferentni podražaj
- Brzo se iscrpljuje
- Električni prijenos impulsa
- Nužna za brze, kratkoročne radnje
Tonička kontrakcija
- Regulirana na talamo-palidarnom sustavu (nesvjesno)
- Dobrovoljna regulacija mišićne snage nije moguća
- Odgovara 2-3 sekunde nakon podražaja izometrijske kontrakcije
- Kemijski prijenos impulsa
- Potrebno dugo vremena za iscrpljivanje
- Nužna za dugoročno održavanje duljine mišićnog vretena
Stoga testiramo mišić u dvije faze:
- Zamolimo pacijenta da stavi ekstremitet u testni položaj, što je voljna aktivnost pacijenta. Potrebno je imati na umu da svaki mišić ima određeni testni položaj, ali moramo “unaprijed kontrahirati” mišić, približavajući točke njegove insercije (hvatišta) i primijeniti opterećenje protiv ovog vektora kontrakcije.
- Postoje dvije mogućnosti za daljnje testiranje.
Prvo – tester može sam primijeniti silu i nakon 3 sekunde zatražiti od pacijenta da se odupre većoj sili (tonička faza).
Drugo– tester zamoli pacijenta da započne izvoditi pokret protiv njegovog otpora, a nakon 3 sekunde tester bi povećao otpor.
Ovaj test pomaže nam analizirati prilagodbu refleksa istezanja prema opterećenju izometrijskom kontrakcijom.
Postoji 6 odgovora koje možemo primijetiti:
- Pacijent ne može dovesti ruku u testni položaj (može ukazivati na ozbiljne probleme s živčanim sustavom)
- Pacijent može staviti ruku u položaj za testiranje, ali ne može se oduprijeti početnom opterećenju (hiporefleks, inhibirani miotatski refleks, nazivamo ga “slabim, HIPOREFLEKSIVNIM mišićem”)
- Pacijent može postaviti ekstremitet u testni položaj, može se oduprijeti početnom opterećenju, ali ne može zadržati daljnje opterećenje. (hiporefleks, inhibirani miotatski refleks, nazivamo ga “slabim, HIPOREFLEKSIVNIM mišićem”). Hiporefleksivnost može biti lokalna ili globalna.
- Pacijent može postaviti ekstremitet u položaj za testiranje, može držati početno opterećenje i daljnje opterećenje, može inhibirati mišić nakon posebnih neuroloških izazova manualne facilitacije ili izazova paralelnih linija. Može se oduprijeti istom testu najmanje 5-10 ponavljanja. Takav mišić naziva se NORMOTONIČNI MIŠIĆ. To nam govori da ovaj mišić radi ispravno i uključuje se i isključuje određenim pokretom u pravilnom neurološkom redoslijedu. Neurološko zdravlje podrazumijeva da svi mišići u tijelu rade na ovaj način.
- Pacijent može postaviti ekstremitet u testni položaj, držati opterećenje u obje faze (početno i daljnje opterećenje), ali nema mogućnost inhibicije na posebne neurološke izazove poput manualne facilitacije ili podražaja paralelnih linija. Ovakav mišić se smatra pretjerano facilitiranim (hiper refleks, HIPERREFLEKSIVNI mišić). Lokalni hiper refleks može biti normalan kompenzacijski odgovor CNS-a za drugi hiporefleksivni mišić ili može biti hipertonična slaba kompenzacija (dezinhibicija gama motoneurona). Hiperrefleksivnost može biti lokalna ili globalna.
- Pacijent može postaviti ekstremitet u testni položaj, može držati opterećenje prve faze i opterećenje druge faze, ima mogućnost inhibirati mišić nakon posebnog neurološkog izazova bilo manualne facilitacije ili izazova paralelnih linija. Međutim nema mogućnost ponoviti test više puta i dolazi do pojave hiporefleksa. To se smatra izmijenjenim refleksom u ” basic mode-u (osnovnom obliku)” (početna faza disfunkcije).
Ideja PDTR tretmana je dovesti sve aktivnosti refleksa istezanja do normalnog odgovora identificiranjem dominantnog poticaja koji je uzrokovao neispravan refleksni odgovor.
Položaj pacijenta u NMMT-u
Vrlo je važno sagledati cjelokupni položaj pacijenta. Čak i prije testa, pacijent će pokazati specifične patološke statičke i dinamičke stereotipe disfunkcije. NMMT započinje promatranjem kako se pacijent kreće, kako sjedi, kako postavlja segment u položaj za testiranje i koje druge dijelove tijela angažira kako bi kompenzirao izmijenjeni refleks. Položaj glave, očiju i talusa (kost u gležnju) vrlo su važni jer svaki podražaj može utjecati na rezultate ispitivanja.
Položaj testera
Tester se treba udobno pozicionirati prilikom testiranja pacijenta i osigurati da je vektor testiranja ispravan. Nema potrebe za primjenom dodatne sile jer ne testiramo snagu mišića i ne bismo se trebali boriti protiv pacijenta. Sve što trebamo je procijeniti kvalitetu refleksa. U pravilnom testnom položaju, najsnažniji pacijent ne može mirno zadržati poziciju ako refleks ne radi ispravno.
Testiranje s intencijom
To je vrlo česta pogreška zbog samopoštovanja praktičara. Svi želimo izgledati profesionalno i pokazati velika znanja i vještine. Vrlo često terapeut (ili praktičar) lažira testove samo kako bi bio u pravu i potvrdio svoju pristranost i očekivanja. To je pogrešno i također jedan od razloga zašto se klasični MMT smatra nepouzdanim. Mnogi terapeuti (praktičati) se “bore” protiv pacijenta kako bi bili u pravu. Sve što je potrebno u testiranju mišića je prikupiti informacije i analizirati ih. U PDTR-u možemo raditi s bilo kojim refleksom – hipotoničnim ili hipertoničnim – za nas je to samo još jedna opcija i trag za pronalaženje pravog problema.
Uobičajene pogreške u testu
- Primijena previše ili premalo sile
- Pacijent je nestabilan
- Praktičar je nestabilan
- Pogrešan položaj zgloba
- Oči, hyoid i talus mogu promijeniti rezultate testa
- Praktičar je hipertoničan – rezultat testa nije pouzdan
- Klijent pomiče distalne fleksore ili ekstenzore kao kompenzaciju
- Pomicanje kože može utjecati na rezultate testa
- Klijent može staviti ruku na polje disfunkcionalnog receptora i utjecati na rezultate testa
Testiranje postaje manje pouzdano pri testiranju starijih osoba, djece mlađe od 7 godina, pacijenata koji koriste miorelaksante ili bilo koje inhibitorne lijekove – najbolje rješenje u ovom slučaju je korištenje zamjenskog testiranja.
Mnogi ljudi kažu da MMT nije pouzdan … To vrijedi ako ne znamo što testiramo i kako to funkcionira. Problemi će sigurno biti prisutni ako ne možemo razumjeti odgovor, ne znamo pravilno postaviti udove, ne razumijemo funkcionalnu anatomiju i ne uzimamo u obzir kompenzacijske trikove CNS-a.
U svim drugim slučajevima, to je prekrasan pouzdan alat, pogotovo ako imate metodu za tretiranje. PDTR je prva manualna terapija koja pruža izvrsne dijagnostičke alate i što je najvažnije, logične praktične alate za liječenje bilo koje vrste senzorne motoričke disfunkcije.
*sadržaj preuzet s https://www.neuronewme.com/article-neurological-manual-muscle-testing-header
____
